丹东医保报销费用如何计算?

　　丹东医保报销费用计算指南

　　一、医保报销公式

(图片来源：丹东医保）

　　假设：城镇在职职工小壮某次在三级医院住院就医，共发生医疗费用10000元，其中医保目录范围内的诊疗费用2000元均为甲类费用，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是10%。起付线是700元，在三级医院就医其报销比例为80%。

　　二、报销比例

　　起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。通常各地三级、二级、一级医疗机构的报销比例依次提高。职工医保报销比例一般高于居民医保。退休职工报销比例高于在职职工。

　　三、报销方法

　　甲类药全部费用3000元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元(乙类药品自付部分为 5000*10%=500元)，再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，合计9500元。扣除700元的起付线，纳入报销范围的费用是8800元。则本次小壮的医疗费用，医保能够报销 8800*80%=7040元。

　　四、医保报销的影响因素

　　1.“三个目录”(即医保目录)

　　为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，基本医疗保险规定了药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三个目录”)。参保人员在定点医院发生的符合医保目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。

　　目前我市执行辽宁省统一的医保目录。

　　2.起付线+封顶线

　　起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。定点医疗机构级别越高，起付线相对也增加。

　　起付线是医保报销的最低门槛，比如说起付线为500元，那么500元以内的医疗费用需要参保人自己承担，超过500元的医疗费用再按照政策规定报销。

　　最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。封顶线是按自然年度累计。

　　目前我市职工医保统筹基金最高支付限额为7.5万元，超过后由大额医疗费用补助按规定继续报销，最多报销40万元，也就是合计47.5万元的报销封顶线。居民医保统筹基金最高支付限额为7万元，超过后由居民大病报销规定继续报销，大病保险报销无封顶线。

　　3.报销比例

　　起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。通常各地三级、二级、一级医疗机构的报销比例依次提高。职工医保报销比例一般高于居民医保。退休职工报销比例高于在职职工。

　　4.按规定转诊就医

　　这也是影响医保报销比例的一个重要因素。按照我市医保政策规定，如果未按规定转诊，在外地临时就医的(且不符合急诊)，起付线会明显提高，报销比例也会明显降低，最终医保报销的钱就会很少，所以大家要按规定办理异地就医手续。